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解锁新生命的羁绊——不孕不育治疗之排卵障碍性不孕及排卵诱发
作者:徐恒杰  来源:日本新华侨报  发布时间:2019/03/12 15:43:17
 

很多事情总比想象的太美,相逢如是,离别如是,相见难别亦难,遗憾难免,遗憾可以彰显出人生的悲壮,但更多是无奈;新生命的诞生亦是如此,岁月静好,共享天伦,但是有很多新生命姗姗来迟,作为父母等至亲不免心急如焚。不孕不育不应该成为新生命的羁绊,解锁这个羁绊,让我们一起努力。

我理解的不孕不育不单单是妇产科的工作,人体是一个整体,动辄试管婴儿来治疗不孕不育不应该成为不孕不育专科的常态,我的很多患者都是放弃试管婴儿治疗后正常妊娠的,希望的存在在于你没有放弃,请记住这句话,共勉!

不孕不育不单单是母亲的专利,作为父亲也应该积极努力,这是双方的事情,这次我想先从女性不孕讲起!

仔细讲起来非常复杂,很多事一带而过,先表歉意!

生殖年龄的男女双方具有妊娠意愿,在两年之内没有采取避孕手段而没有妊娠的情况下就可以定义为不孕症,实际上医学的介入跟备孕时间没有任何关系,我理解的医学介入的备孕应该是越早越好,这是我的肺腑之言,原因有无数种!

在不孕症中,排卵障碍占有很大比重,需要引起我们的重视。

正常的月经周期是在下丘脑-垂体-卵巢这个性腺轴的调整下圆滑的进行的,但是很多原因可以引起相关性腺轴的紊乱而导致排卵障碍。

排卵障碍的诊断需要详细的病例听取,既往史,家族史,月经史,月经异常的发症时间,第二性征的表达状况,体重的增减,药剂的服用,是否有泌乳,生活习惯,引起卵巢功能低下的肿瘤,手术,化疗,放疗等的治疗史?不孕治疗需要排除内科合并症,高血压,糖尿病,甲状腺疾病等都是我们先需要考虑的,妊娠成立后有些筛查也是有不必要的,比如Turner综合征的的女性可以通过卵子提供移植妊娠,但是有心肺功能异常的患者可能因为妊娠而丧生,这些真的需要我们慎重对待!

身体所见非常重要,身高、体重、BMI、乳房发育、阴毛发育程度通过Tanner来分类,外性器及下腹部的视触诊,超声,多毛,片肾缺损,PCOS的诊断,PCOS可以通过减量来促进妊娠,BMI》25的情况下,5-10%的减量,2-6个月的努力是可以在一定程度上促进妊娠的,嬴弱的患者建议恢复到标准体重(身高x身高x22)或者恢复到标准体重的90%。基础体温的监测可以在一定程度上知道是否排卵,对黄体机能不全也有个大概的判断!

内诊及超声的检查非常重要,子宫的大小、内膜的厚度、形状、子宫肌瘤、内膜息肉、腺肌症以及子宫颈粘液的状态;卵巢的大小、位置、卵泡以及黄体的大小、囊肿以及卵巢肿瘤的有无、多囊卵巢的诊断等;子宫卵巢等先天性异常需要MRI等的详细检查,超声检查发现2-9mm的小卵泡十个以上的情况下需要怀疑多囊泡性卵巢,卵巢巧克力囊肿需要引起重视,可能与明细胞癌的发生有关。

内分泌检查,检查时机需要我们重视,一般是排卵诱发药或者女性激素没有实用的基础上检查,1cm以上的卵泡没有存在的基础上检查是基本,所以一般选择在月经初期,FSH、LH、E2、P、PRL、TSH、fT4、HbA1c是基础检查,怀疑PCOS的时候可以追加T、空腹血中胰岛素等检查,AMH也是可以考虑的重要检查指标之一。其他的LH-RH、TRH负荷试验现在基本不在推荐。

排卵障碍的分类!

G1 下丘脑-垂体机能不全(E2低值,LH、FSH低值)

G2 下丘脑-垂体机能异常(E2正常,LH、FSH基本正常)

G3 卵巢机能不全((E2低值,LH/FSH高值)

G4 先天性或者后天性子宫腔异常

G5 下丘脑或者垂体的占位性病变引起的高泌乳素血症

G6 下丘脑或者脑垂体无占位性病变但是高泌乳素血症

G7 下丘脑垂体有占据性病变但是不伴有高泌乳素血症

代表疾患如下:

体重减少性无月经:(标准体重-20%的消瘦/食行动的异常/对体重或者体型认识的错误/发症年龄30岁以下/无月经/没有明确的与消瘦相关的疾病)。高度的消瘦会影响生命,营养疗法或者身体疗法优先,目标是原来的体重或者标准体重的90%以上,G1的确认非常重要,E2低值会引起骨质疏松,HRT可以考虑,但是营养不良的情况下HRT即使开始也会导致骨量减少需要注意,但是HRT的使用可以改善脂质以及预防心脑血管疾患。有妊娠意愿的情况可以考虑克罗米芬,但是营养障碍没有解决的妊娠对母儿的危险都比较大需要注意。

Kallman综合症:嗅觉低下,促性腺激素分泌激素低下,的X染色体的异常,先天性的下丘脑性的无月经。

Sheehan综合症:分娩的大出血导致的垂体的缺血性坏死,重度的产科休克可以大约导致15%的可能性。主要是前叶机能低下,后叶机能低下非常罕见。他的主要症状包括1:LH/FSH低下引起的无月经,乳腺萎缩,乳汁分泌障碍,阴毛以及腋毛的脱落,性欲降低等;2:甲状腺机能降低,包括无活力,食欲低下,肌力底下,体毛减少,耐寒性地下等;3:成长荷尔蒙低下引起的低血糖;4:ACTH低下引起的低血糖/低钠血症/恶心呕吐/起立性低血压/易疲劳等;5:PRL低下引起的乳腺萎缩等。轻症无需治疗,重症需要激素以及甲状腺素的治疗,治疗延误有可能致命。

PCOS:多囊卵巢综合症大家基本不陌生,需要提一下的这个的筛查最好测一下HOMA-IR(具体算法空腹时血糖x空腹时胰岛素浓度/405),一般1.6以下,2.5以上的情况需要注意糖尿病的发作,具体治疗再此不在追叙。

Turner综合症:矮小/卵巢机能不全/外表畸形等为表现,半数为45XO染色体型,半数为嵌合型,大多数是原发性无月经,但是10-20%有月经,2-5%可能妊娠,女性激素补充疗法必须考虑孕激素。通过卵子提供有妊娠的报告,但是30-50%有心脏畸形/高血压/大动脉扩张等心脏疾患所以妊娠的风险非常高。该疾病的早期诊断非常重要,具体治疗首先注意成长激素的投用,目标身高140cm以后可以考虑HRT的治疗。

性腺形成不全症:外性器为女性但是性征缺陷,原则是Muller管的发育异常,但是子宫卵管是存在的;其中Swyer综合症最需要引起注意,主要是因为SRY基因的表达异常等引起的女性表达,但是乳房/阴道都比较小。另外AIS也需要注意,女性但是表现为男性的性征,自然不会妊娠。Swyer可以产生恶性肿瘤,推荐摘除性腺,本人有性交欲望的情况下可以考虑人工阴道成形术等。

早发卵巢功能不全:40岁以下的续发性无月经/FSH40以上,包括自然发生/医源性等,POI的15%含有染色体异常,10-20%含有自身免疫的甲状腺等异常,50%可以发现自身抗体以及相关的基因表达。POI的无妊娠期望或者妊娠不肯能的情况下可以考虑HRT治疗,卵巢刺激或者排卵诱发的愿望下需要通过HRT治疗使E2保持在50-150,FSH7以下,FSH150-300单位投用等的研究中可以使30%的卵泡发育。但是很难得到成熟卵子。

PRL血症:注意检查时机,需要在月经七日之内,没有精神压力的上午检查,该病诊疗很是复杂,在此不再赘叙。

治疗:调节卵巢刺激,卵巢刺激与多胎妊娠,OHSS等是我们需要注意的问题。

具体治疗需要在多年经验的专家指导下调节为好,自此省略!(本文作者系医学博士、日本抗加龄医学会认定专门医、日本著名华人妇产科医生 徐恒杰)

 
   
   
 
   
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